Tratamiento psicológico del bruxismo

Tratamiento psicológico del bruxismo
El bruxismo viene a conocerse popularmente como el hábito o la pulsión no controlada de apretar o rozar entre sí intensamente los dientes (oyéndose en ocasiones un característico sonido de rechinar de dientes), produciendo de esta manera una serie de alteraciones físicas, como desgaste en los propios dientes, dolor en las encías, dolor al masticar, y dolor de cabeza; así como alteraciones psicológicas, como intranquilidad o ansiedad. Los partes anatómicas implicadas son los músculos masetero y temporal, que dan movilidad a la mandíbula. El bruxismo suele ser nocturno y producirse durante el sueño de la persona aquejada, concretamente en la fase II y la fase MOR del sueño, pero también existe una variedad de bruxismo diurno, en el que la persona se sorprende en ocasiones apretando los dientes, con una gran tensión y rigidez mandibular. En los casos más extremos de bruxismo destructivo se producen daños graves en la piezas dentales, así como enfermedad articular degenerativa en la articulación temporo-mandibular.
La etiología del bruxismo no está clara, existiendo diversas opiniones contrapuestas al respecto. Desde un punto de vista odontológico o estructural, se ha postulado que interferencias oclusales provocarían los movimientos disfuncionales de la mandíbula, sin embargo no se ha podido encontrar ninguna evidencia apoyada estadísticamente que correlacione la maloclusión o la malformación mandibular y el bruxismo.
Para el modelo funcional, por el contrario, los factores psicológicos y el estrés son importantes a la hora de promover y perpetuar dicho hábito. En este sentido, diversas investigaciones sí han podido establecer una correlación entre estrés y bruxismo. Y si bien se sigue manteniendo que los factores etiológicos del bruxismo son de naturaleza muy diversa, existe un acuerdo entre la mayoría de los investigadores en considerar el bruxismo como un patrón consistente de ansiedad, dolor y tensión muscular. De todas formas, también hay que tener en cuenta, que aunque estos componentes se den en muchos pacientes, no significa necesariamente que sean factores etiológicos.
Con relación a la incidencia y prevalencia del bruxismo se ha estimado que hasta un 30% de los pacientes que acuden al dentista padecen o han padecido bruxismo. Y en cuanto a la población general se estima que la incidencia del bruxismo en la edad adulta anda entre el 5% y el 10%. Caso particular a destacar es que entre el 41 y el 58% de los deficientes mentales padece bruxismo, por lo que su prevalencia en esta población es muy elevada.
En cuanto a la evaluación del bruxismo, éstos han dependido del tipo de modelo desde el que se ha enfocado el problema, según acabamos de ver. Para el modelo odontológico la forma de evaluar el bruxismo se ha limitado a determinar la presencia e intensidad de la respuesta, a través del deterioro de los dientes, la sensibilidad del músculo masetero, el desajuste oclusal y el dolor facial. Sin embargo, esto es solamente útil en sujetos que ya padecen un daño considerable, y no pueden evaluarse los efectos del tratamiento. La propuesta funcional que pone de relieve la importancia de los factores psicológicos en la etiología del bruxismo, ha utilizado diversas técnicas alternativas de evaluación, algunas de las cuales derivan del modelo conductual. Entre éstas se encuentra la entrevista, donde es importante obtener datos acerca del problema, viendo inicio, duración, severidad, localización dolor, factores precipitantes, factores modificadores, antecedentes familiares, curso del trastorno durante todo el día y otros síntomas relacionados; además de explorar la situación laboral, familiar y social del paciente; y revisar su historial médico. Los autoinformes son también útiles para obtener información acerca de la frecuencia e intensidad-dolor (subjetivo) de la respuesta en el área afectada, pero teniendo en cuenta sus limitaciones en cuanto fiabilidad y posible reactividad. El examen dental también puede estar indicado para evaluar deterioro dental, sensibilidad de los maseteros, dolor facial, úlceras, etc., siendo su utilidad en ver dichas alteraciones como variable independiente de la eficacia del tratamiento. Otra técnica de evaluación utilizada han sido diversos dispositivos intraoculares, parecidos a las férulas o protectores de mordida, que ofrecen información sobre la frecuencia e intensidad de la conducta disfuncional, aunque presentan limitaciones en cuanto a su fiabilidad y coste, ya que algunas de estos dispositivos funcionan como transmisores telemétricos. También se han utilizado registros electromiográficos para correlacionar la actividad bioeléctrica, su nivel de tensión, de los músculos masetero y temporal, con la conducta bruxistica. Y finalmente, se ha llegado a utilizar registros magnetofónicos para grabar el sonido de rechinar de dientes.
Por lo que respecta al tratamiento del bruxismo veremos someramente algunos de los procedimientos de intervención que han puesto en práctica los dos modelos. El modelo odontológico o estructural, que atribuye al bruxismo una etiología orgánica, ha utilizado tres tipos de tratamientos: el ajuste oclusal, consistente en la restauración de la oclusión por medio de la equilibración de los dientes, a través del limado selectivo de los mismos, ante el cual se ha criticado que no existe evidencia de que el bruxismo esté causado por un desajuste oclusal; la utilización de ajustes oclusales, como férulas y dispositivos interoclusales, construidos en material acrílico que previenen el contacto entre los dientes mandibulares y maxilares, aunque es un tratamiento más bien paliativo; y finalmente, la utilización de relajantes musculares, tales como el diazepam entre otros, sin embargo cuando ésta se suspende el bruxismo alcanza los niveles iniciales.
Por su lado, los tratamientos conductuales, en consonancia con la comprensión del modelo funcional, han dividido sus intervenciones según fuera el tipo de bruxismo, ya nocturno o ya diurno, entendiendo, en función de qué autores, que sus causas son diferentes. En el caso del bruxismo nocturno se han utilizado básicamente 4 tipos de intervenciones:
1. Las técnicas de relajación, al suponerse que factores como la ansiedad y el estrés juegan un papel importante en la etiología y mantenimiento del bruxismo, utilizándose preferentemente el entrenamiento en relajación neuromuscular progresiva de Jacobson.
2. La práctica masiva, basada en la teoría del aprendizaje de Hull, que parte del supuesto de que el comportamiento bruxista es una respuesta aprendida que se refuerza por el «alivio de la tensión», siendo el objetivo del tratamiento que mediante la práctica voluntaria y masiva del hábito se desarrolle fatiga que a un determinado nivel produzca inhibición reactiva, es decir que el paciente no sea capaz de ejecutar el hábito. Los resultados que se han obtenido con dicha técnica han sido contradictorios.
3. El biofeedback asociado con relajación facial basado en el hecho de que uno de los aspectos más característicos del bruxismo es el incremento en la actividad eletromiográfica de determinados grupos musculares, fundamentalmente los maseteros. Puesto que la actividad electromiográfica del masetero puede ser controlada voluntariamente cuando se recibe feedback visual y/o auditivo de la misma, el principal objetivo de entrenamiento en biofeedbak será que el paciente aprende a diferenciar entre niveles altos y bajos de tensión del músculo masetero, a través de la información que le proporciona el aparato de biofeedback. Algunos autores combinan esta práctica con el entrenamiento en relajación de los músculos faciales, para mejorar la eficacia del biofeedback. En este sentido son varios los estudios que han señalado le eficacia de este tratamiento en la reducción significativa de los niveles de dolor facial.
4. El feedback electromiográfico con alarma contingente a episodios nocturnos de bruxismo se ha usado partiendo de la teoría de los dos factores de Mowrer y Mowrer, de 1938, que también ha influido en el diseño de un tratamiento similar para la enuresis nocturna infantil. De esta manera, determinados umbrales de tensión muscular, identificados como actividad electriomiográfica pueden emplearse para definir la existencia de actividad bruxista en el paciente dormido, de tal manera que el aparato de biofeedback dispare una alarma que despertará al paciente, sometiéndole a un tipo de condicionamiento operante de castigo. Una vez despertado el paciente debe apagar la alarma y levantarse para anotar diversos aspectos relacionados con la calidad del sueño. Los resultados obtenidos con esta técnica, según diversos estudios, parecen prometedores.
Respecto al bruxismo diurno se han empleado dos técnicas de intervención:
1. La reversión del hábito, consistente en dos fases. En la primera se enseña al paciente a ser consciente de la ocurrencia del hábito y a emitir una respuesta opuesta. En la segunda fase se entrena al paciente para que pueda identificar que situaciones o personas pueden provocar que el hábito se dispare. El objetivo básico es pues la interrupción de la respuesta de bruxismo, y la emisión de una respuesta incompatible, reforzando conductas adaptativas y funcionales.
2. El uso de procedimientos de condicionamiento aversivo, que consisten en tratar de asociar de forma contingente el estímulo que elicita el bruxismo, con alguna experiencia desagradable, con el fin de que disminuya su frecuencia. Este procedimiento se ha usado preferentemente con pacientes que no pueden hacer uso de otros tratamientos, tal es el caso principalmente de pacientes con déficits intelectuales profundos, comprobándose que este procedimiento consigue reducir considerablemente los episodios bruxísticos.
Llegados a este punto, y después de haber realizado una somera revisión del estado actual del tratamiento psicológico del bruxismo, veremos a continuación el tratamiento que efectuamos en nuestro gabinete a una de nuestras pacientes, aquejada de bruxismo.
Historia clínica
 La paciente, BTS, de 26 años, nos llegó por un caso de trastorno de pánico asociado con síntomas de tristeza e irritabilidad, y no por el bruxismo en sí, aun cuando llevaba varios años padeciéndolo. Una vez tratado y solucionado el trastorno de pánico, se procedió a tratar su caso de bruxismo nocturno. El inicio de su bruxismo o algún episodio asociado a su comienzo no se pudo determinar, pues ya no recordaba cómo empezó. Sí destacó que un hermano mayor sufría también de bruxismo, aunque no tan acentuado como ella. En ese momento llevaba desde hace unos 3 años usando una férula para protegerse los dientes del desgaste por la tensión mandibular, sin embargo, había probado con su dentista dos tipos de férula, primeramente una blanda, que en lugar de mejorarle, le provocó mucha más tensión, agudizando el impulso y el hábito de morder y apretar la mandíbula; y después una férula más rígida que no le provocaba ya dicho impulso, pero que, a pesar del tiempo que llevaba utilizándola, más de 2 años, seguía manteniendo su comportamiento bruxístico por las noches. Por la mañana al levantarse sufría de dolores tanto en la mandíbula como en los dientes, así como de rigidez en la articulación mandibular, de tal manera que muchos días tenía que dejar pasar un cierto tiempo después de despertarse para poder desayunar. En la evaluación precedente de cara a establecer la línea base se vio que los fines de semana solía descender la sensación de dolor y rigidez al despertarse, para ir ascendiendo mientras iba avanzando la semana. Además de bruxismo nocturno, había advertido que en muchas ocasiones, durante el día, mantenía la mandíbula apretada y en tensión, por lo cual se vio que la paciente padecía los dos tipos de bruxismo, tanto nocturno como diurno. BTS era estudiante de último año de la licenciatura de Pedagogía, estudios que compaginaba con un trabajo de cara al público, que le provocaba cierto nivel de estrés debido a las exigencias de su jefa. Su estado general de salud no presentaba complicaciones, no tomaba drogas o alcohol, y después de haber superado el trastorno de pánico, una ruptura sentimental con su novio durante el tratamiento, y los síntomas de ansiedad, tristeza e irritabilidad se encontraba mucho mejor de ánimo y con mayor autoestima, si bien el bruxismo seguía más o menos en los mismos niveles.
Procedimiento
Se evaluó a la paciente mediante entrevista, autorregistros del bruxismo diurno y del nocturno, y evaluación psicométrica del nivel global de ansiedad. La prueba empleada fue el Inventario ISRA de situaciones y respuesta de ansiedad.
Una vez establecida la línea base de los parámetros de bruxismo se establecieron dos fases sucesivas de intervención psicológica durante las semanas siguientes a la evaluación. Durante la primera fase se le detallaron a la paciente los resultados de la evaluación y cómo se llevaría a cabo la intervención psicológica. Para este caso es escogieron como técnicas para tratar el bruxismo nocturno el empleo de biofeedback EMG, combinado con la técnica de relajación progresiva de Jacobson y técnicas de afrontamiento del estrés; mientras que para el bruxismo diurno se aplicó la reversión del hábito combinándola con ejercicios de relajación de la mandíbula inspirados en el método de Feldenkrais. Durante esta primera fase también se familiarizó a la paciente con el funcionamiento y características del aparato de biofeedback EMG que se iba a utilizar, cómo cumplimentar los autorregistros, y se le enseñó a realizar los ejercicios de reversión de hábito para el tratamiento del bruxismo nocturno. La técnica de relajación de Jacobson y las técnicas de afrontamiento del estrés ya las había aprendido a utilizar la paciente durante el tratamiento de su trastorno de pánico. Durante la segunda fase de la intervención se procedió al tratamiento propiamente dicho con el aparato de biofeedback EMG, el siguimiento de los autorregistros y el empleo del resto de técnicas.
El empleo en consulta del Biofeedback EMG fue en modo directo, aplicando los electrodos sobre el músculo masetero, con el fin de llevar a cabo un entrenamiento de relajación diferencial para el control de dicho músculo. El procedimiento se llevó a cabo estableciendo primero una línea base, intercalando ensayos de máxima contracción y ensayos de relajación. Posteriormente, para conseguir la relajación diferencial, se fueron alternando ensayos en los que se va aumentando gradualmente la tensión, con ensayos en lo que se pasa a reducir gradualmente la tensión. Haciendo especialmente incidencia a la paciente de que preste atención a lo que ocurre y percibe cuando voluntariamente cambia la tensión.
Resultados y Análisis
Evaluación psicométrica
El inventario de situaciones y respuestas de ansiedad mostró puntuaciones centiles normales-bajas de ansiedad cognitiva (centil 5), fisiológica (centil 5), y motora (centil 5). Esta evaluación en realidad constituyó una evaluación postratamiento al término de la intervención por el trastorno de pánico.
Autorregistro nocturno
La paciente empleó una hoja de autorregistro diaria para anotar en unidades subjetivas de 0 a 10 el grado de dolor mandibular al despertar.
A continuación aparece el gráfico de la línea base que se tomó una semana antes de iniciar el tratamiento y donde se ve que la media de unidades subjetivas de dolor supera el 7 con picos que llegan al 9.
La siguiente gráfica muestra la evolución del tratamiento, donde nada más iniciarse se produce una bajada, posiblemente debida a la toma de consciencia de la tensión mandibular, al usar el entrenamiento en relajación diferencial mediante el biofeedback EMG, sin embargo, esta toma de consciencia no es suficiente por sí sola. En la gráfica se pueden observar algunos picos que coinciden con episodios de ansiedad y estrés informados por la paciente, con relación a la hospitalización de un familiar, pero ya a lo largo de los 35 días de que consta la segunda fase de tratamiento, los valores de la gráfica van descendiendo hasta alcanzar el 1 en varios días.
Autorregistro diurno
La paciente empleó una hoja de autorregistro diaria para anotar, por un lado, el grado de tensión, en unidades subjetivas de 0 a 10, que sentía en la mandíbula, la situaciones en las que tomaba consciencia de dicha tensión, los pensamientos que tenía durante tales situaciones, y las emociones que sentía. En las anotaciones recogidas por el autorregistro se comprobó que los episodios de tensión mandibular se producían en situaciones o durante el recuerdo de sitauciones en las que la paciente realizaba interpretaciones de conflicto o afrontamiento de amenaza que le provocaban ansiedad o estrés, ya fuera en el trabajo o en la universidad, debido a discusiones con su jefa, alguna exposición en público, o preparación de exámenes. El uso del autorregistro, junto con la indicación explícita de realizar la técnica de revisión del hábito en el momento en que sintiese tensión en la mandíbula, contribuyeron a tomar consciencia del problema y a efectuar un eficaz entrenamiento en distender la mandíbula y romper la fuerza de dicho hábito.
En conclusión, y tras la presentación de este caso podemos ver cómo existen dos variedades bruxismo, con tratamientos independientes, y donde la toma de consciencia de la tensión mandibular, así como los ejercicios de relajación apropiados son eficaces para el tratamiento del bruxismo.

Algunas referencias:
Durán, M. y Simón, M. A. (1994b, enero). Características psicológicas y fisiológicas de los sujetos con bruxismo diurno: Un estudio comparativo. Comunicación presentada en el I Congreso Nacional de Psicología da Saude, Lisboa.
Durán, M. y Simón, M. A. (1994b). Técnicas de evaluación y tratamiento del bruxismo: Una revisión de dos décadas de investigación clínica. Vigilia y Sueño, 1995; 7:13-27
Durán, M. y Simón, M. A. (1995). Intervención clínica en el bruxismo: Procedimientos actuales para su tratamiento eficaz. Psicología Conductual, 1995; 3, 2, 211-228.
Ferro, R., Fernández, A. y Ballesteros, M. (1989). Eliminación del bruxismo diurno durante las sesiones de tratamiento de un niño retrasado. Análisis y Modificación de Conducta, 15, 317-327.
Labrador, F.J.; De la Puente, M.L. y Crespo, M.: Técnicas de control de la activación: relajación y respiración. En Labrador, F.J.; Cruzado, J.A. y Muñoz, M., eds: Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid: Pirámide, 1998: 367-395.
Tobal, J.J.M., y Cano, A.R.: ISRA: Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad. Madrid: TEA Ediciones, 1986.

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